의령꿈나르미육아센터 돌봄서비스 회원 신청서

신청인

(부모)

성명

성별

연락처

생년월일

도로명주소

이용가족

(영유아)

등록사항

성명

생년월일

성별

관계

유치원/어린이집

「의령 꿈나르미 육아센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제4조에 따라 의령 꿈나르미 육아센터 시설 이용을 위와 같이 신청합니다.

2023년      월      일

신청인                                 (서명 또는 인)

의령꿈나르미육아센터장  귀하

제출 서류

의령군 증명서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서)

개인정보 수집에 대한 동의

1. 의령 꿈나르미 육아센터에서 수집한 개인정보를 다음과 같은 목적으로 보유하고 활용하고자 합니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보 수집·이용 목적	개인정보 보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호, 가족관계, 주민등록등본	장난감대여관 및 체험놀이실 회원 등록 및 홍보사항 안내	시설 이용 기간

□  동    의                           □ 동의안함

2. 의령 꿈나르미 육아센터 시설 이용 중 활동사진 등을 촬영하며, 본인의 초상이 담긴 사진 또는 영상물이 센터의 홍보자료로 사용될 수 있습니다.

□  동    의                           □ 동의안함

※ 위의 사항에 동의를 하지 않을 경우 시설을 이용할 수 없습니다.

유의사항

가. 「의령 꿈나르미 육아센터 설치 및 운영 조례」 및 같은 조례 시행규칙에 따른 시설 이용 조건을 준수하여야 합니다.

나. 이용 시설과 부대 설비를 보호ㆍ유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상 복구하거나 손해배상하여야 합니다.